医保引导“三医”协同治理，背后的逻辑是什么？
党的二十大报告提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。这一表述是对我国医药卫生事业发展和改革的重要理论总结，也是未来一段时间推进健康中国战略深入实施的政策指南。这一表述首次将医保置于“三医”的首位，体现了党中央对我国医疗保障领域过去五年政策实践的充分肯定，同时也赋予了医保在引导“三医”协同治理上的重要任务。
那么，医保引导“三医”协同治理的依据是什么？其背后有着怎样的理论逻辑？有哪些政策工具可以用来实现“三医”协同治理？医保在引导“三医”协同治理上如何实现政策的一致性？这些问题都是在深入学习党的二十大精神时亟须从理论逻辑及政策实践层面加以回答的重大问题。
医保引导“三医”协同治理的客观依据
“三医”协同治理是党的二十大提出的重大命题，是医药卫生领域在新发展阶段贯彻新发展理念、实现高质量发展的必然要求。医保之所以能够引导“三医”协同治理，依靠的不是行政手段或行政力量，而是它强大的战略购买能力。
我国已经实现了全民医保，职工医保和城乡居民医保覆盖了全国95%以上的人口。这个全球最大的医疗保障体系也因此成为了我国最大、最主要的医疗服务和医药产品购买方。我国医疗保障基金的主体是社会医疗保险，而现代社会医疗保险的功能是利用大数法则筹资来分散疾病的冲击风险。在待遇保障上，社会医疗保险主要通过购买服务的方式来实现。尽管医疗服务领域存在供方利用信息优势诱导需求的问题，但医保却可以通过战略性购买去对冲因医疗服务供给信息不对称而带来的种种弊端。从现代社会医疗保险的发展趋势来看，随着统筹层次不断提高，医保基金作为单一购买方的趋势将会不断增强，战略购买能力也将不断提升。通过战略购买协调医疗服务和医药供给、引导医疗卫生资源配置已成为现代社会医疗保险的通行做法，这也是我国改革开放以来医疗保障制度建设取得的重要经验。
当然，基本医保的战略购买又不同于完全市场化的战略购买。社会医疗保险本质上属于公共保险，参保人与医保基金之间形成的是公共契约关系。这首先意味着医保基金在运营和管理中的目标不是利润最大化或基金剩余最大化，而是参保人的利益最大化。其次，在利用战略购买实现参保人利益最大化的过程中，不可避免会有行政化的因素，比如在医保管理实践中，医保与定点医药机构签订的服务协议即具有行政合同的法律性质，再如医保基金的监管除了依据协议进行的管理外，还具有行政监管的性质和职能。
需要明确的是，医保引导“三医”协同治理主要依据的是其战略购买能力，行政化的因素只能是次要因素，不能将医保引导“三医”协同治理理解为以行政化手段进行行业管理。医保通过战略购买引导“三医”协同治理，这是对我国十几年来医药卫生体制改革的经验总结，是利用市场手段实现公共目标的政策创新，是有效市场和有为政府的有机结合。从这个角度来看，医保引导“三医”协同治理也构成了中国式现代化的重要内容之一。
医保引导“三医”协同治理的政策内涵
从医保引导“三医”协同治理的总依据出发，在政策制定及实施过程中，必须首先以参保人的实际需求作为出发点。这是医保引导“三医”协同治理的第一个政策内涵。以参保人的需求作为出发点，意味着在政策制定及实施过程中，不能以其他参与方的需求为出发点，不能以保护供给方或其他理由损害参保人的利益。
在我国医药卫生体制改革的推进过程中，时常会发生的一类问题是一些地方往往以保护本地医疗服务供给方或保护本地医药供应方为由要求医保进行配合，而这些要求往往并不符合参保人的最大利益。在全民医保的大背景下，符合参保人的最大利益就是符合最广大人民群众的最大利益，这与以人民为中心的发展理念是一脉相承的，更是以人民为中心的发展理念在“三医”领域的具体体现。
当然，在现实中医疗服务和药品供应都与医保之间存在密切关系，维护参保人的最大利益同时也是医疗服务和医药供应的根本出发点，医疗服务与医药产品供应的最终目标也是维护并实现参保人的最大利益。在这一点上，“三医”具有相同的价值观基础。
医保引导“三医”协同治理要以提高医保基金的使用效率为基本原则。这是医保引导“三医”协同治理的第二个政策内涵。社会医疗保险作为公共保险，要以实现参保人的最大利益为目的。而要实现这一目标，各项政策的制定及实施就都要以提高基金使用效率为基本准则。具体到实践中，从医保基金管理来看，控制医疗费用从来都不是目的，提高使用效率才是基金管理的基本准则，即“只要是该花的钱，再高也要花；不该花的钱，再少也不行”。效率是衡量是否“该花”的重要标准。传统上医保对医疗服务和药品的支付是基于成本补偿的，在此种模式之下，医保被动报销了大量无效、不具临床价值的服务和药品。若以提高基金使用效率为基本准则，医保引导下的“三医”协同治理只能走向创造有价值的医疗服务和有价值的医药产品。
医保引导“三医”协同治理的主要手段是市场购买。这是医保引导“三医”协同治理的第三个政策内涵。主要使用市场购买的方法和手段来体现医保引导资源配置，这是由医保战略购买的性质所决定的。市场购买的方法和手段一方面能够充分发挥市场竞争对提升效率的重要作用，另一方面也能够充分体现参保人的真正需求，利用参保人“用脚投票”的机制，促进供给侧竞争，提升供给效率。从基金管理角度来看，充分利用市场机制还可以减少管理成本、提高管理效能。
当然，从社会医疗保险的公共性出发，这里的市场手段和方法同完全市场化的手段和方法还是有一定区别的。比如作为购买主体的医保基金本身就是参保人的代理人；再如因服务供给方存在信息不对称、区域性垄断等问题，导致缺乏足够的市场购买条件。因此，在医保基金管理实践中，还需要充分发挥政府这只“看得见的手”的作用，引导并保证市场竞争的秩序与条件，以提升基金的运行和使用效率。
医保引导“三医”协同治理的政策工具以参保人的需求为出发点、以提高基金运行和使用效率为准则、以市场购买作为主要手段，这是医保引导“三医”协同治理的三个政策内涵。在此之下，需要明晰医保引导“三医”协同治理的主要政策工具。总体上主要包括两类工具：一是引导宏观资源配置的工具，即通过优化医保支付结构，引导并提升医疗卫生资源宏观配置效率；二是提高微观运行和管理效率的工具，目的是提高医保基金和医疗卫生资源的运行效率。
宏观资源配置指医疗资源在不同领域的分布，比如在住院和门诊之间、医院和社区医疗卫生服务之间、医疗服务与药品之间、不同类别药品之间的资源分布。具体到医保上就是医保的支付结构。当前医药卫生领域的宏观资源配置仍然存在不够合理、不完全符合参保人实际需求、有违价值医疗准则的地方，这也是影响整体效率提升的主要原因。比如大量资源集中在大医院和住院服务上，参保人有更加迫切现实需求的社区医疗卫生服务缺少优质资源；再如在药品支付结构中，既非集中带量采购药品也非谈判准入药品的“双非”药品占用资金过大等。这些资源的错配是导致医疗卫生领域效能偏低、医保基金效率不高的深层次原因。医保引导“三医”协同治理，在宏观上首先需要从参保人的需求结构出发、从价值医疗的准则出发，引导资源合理配置。
医保引导资源合理配置的主要政策工具是分类预算管理。《“十四五”全民医疗保障规划》专门提出“完善分项分类预算管理办法”，统筹考虑住院与门诊、医疗服务与药品等，以实现优化支付结构、引导资源配置的功能。而优化医保支付结构、引导资源合理配置的依据，首先是参保人的实际需求结构和需求分布，其次则要符合医疗领域的专业规律以及资源消耗的经济学规律。从国际上医保基金的管理经验来看，分项分类预算已成为重要的管理手段和政策工具，并对调整医疗卫生资源的配置起到了关键性作用。一些国家和地区的医保预算既在全科与专科之间划分，也在服务与药品之间划分，有些甚至还会在不同的区域之间进行资金分配。随着分类分项预算管理逐渐成为国际上医保引导资源配置的主要政策工具，它也即将并应当成为改变我国不合理医疗资源配置状况的重要手段。
在微观上，医保引导“三医”协同治理的主要政策工具是支付方式。从社会医疗保险战略购买的方式来看，从按项目付费到前瞻性付费的支付方式变革是一个大的趋势。通过前瞻性的支付方式引导医疗服务供给方实现高质量发展，也是医保引导“三医”协同治理的主要路径。前瞻性的支付方式，具体到社区医疗卫生服务上主要是按人头付费，具体到住院医疗服务上则主要是按病种支付。使用前瞻性的支付方式，一方面可以充分调动医疗机构提升诊疗效率的积极性，另一方面还可以减少不必要的医保基金支出，是提升资源使用效率的主要政策工具。
当然，宏观政策工具和微观政策工具在使用上是相辅相成的：若没有合理的宏观资源配置，那么微观上的支付工具也很难发挥应有作用；若没有支付工具作为配合，宏观上的资源配置也就失去了运行基础。
从目前的实际发展情况来看，医保在微观支付政策上的改革进展较快，以 DRG/DIP为代表的按病种付费正在全国铺开，并取得了明显成效，已初步形成了中国特色的医保支付体系；与此同时，社区医疗卫生服务实施按人头付费也开始进行探索。但在引导宏观资源配置上，分项分类预算管理还比较薄弱，医保的支付结构依然是“被动买单”，这也是下一步贯彻落实党的二十大精神在医保改革领域中的重点。
医保引导“三医”协同治理的政策一致性
医保引导“三医”协同治理落实到政策实践上，需要协调“三医”之间的政策以及医保内部政策以实现政策的一致性。在之前的医药卫生体制改革中，“三医”之间的政策协同与一致性缺少共同遵循的原则，从而出现了一些冲突与矛盾，导致有些改革效果不彰。党的二十大报告提出医保、医疗、医药协同发展与治理，实际上是明确了医保引导“三医”协同的工作要求。具体到政策实践中，需要实现医保引导下的政策一致性。
医保引导“三医”协同治理首先要求“三医”的政策逻辑要依据医保的战略购买政策内涵实现一致性。从目前情况来看，“三医”之间仍然存在政策冲突。站在医保的角度，要以参保人的实际需求为出发点来购买服务，以提高基金使用效率作为战略购买的准则，体现价值医疗。但在医疗服务的供给侧，目前的管理体制仍然是基于成本补偿的制度框架，要求对成本进行补偿。在这一框架背景之下，医疗机构的“动力”还是去不断扩大规模、提升成本，并要求医保进行足够补偿。但从医保的角度，价值医疗要求按照医疗服务为参保人带来的实际价值进行购买，对于没有价值或价值较低的服务，医保基金则不必买单。再比如，对住院服务实行按病种打包付费也势必要求医疗机构的管理模式要从之前基于按项目付费管理转变为适应打包付费的管理。在按项目付费下，医院管理模式的主要特征是“分解”，将收入目标层层分解到科室、团队乃至医生个人；但按病种付费下，支付是打包进行的，按项目的“分解”并不适合，甚至会导致各种冲突和扭曲加剧。
除了“三医”之间的政策一致性，医保内部的各项政策之间也要实现一致性。医保目前全面推开的按病种付费体现的是打包付费逻辑，这本身就是一种定价机制，即按照一个病组统一进行打包定价，不再对包内的各个项目进行定价。但医保在医疗服务上仍然有价格管理，仍会按照服务项目进行定价，因此，医疗服务价格调整需要与按病种付费进行协调。再比如，医保基金监管体系的建设也仍是以按项目监管为主，主要的监管指标还是按项目付费时期的指标。这固然与当前协同治理的整体推进程度有关，但也反映出医保内部的相关政策仍需进一步协调和优化。
党的二十大报告对医保引导“三医”协同治理提出了新的要求，为医保赋予了重大任务。要想真正实现医保引导下的“三医”协同治理，医保基金必须凭借其强大的战略购买力，以参保人的需求为出发点，以提升基金使用效率为基本原则，以市场购买作为主要手段。不仅如此，在具体推进实现医保引导“三医”协同治理这一改革目标的过程中，可以充分运用两大政策工具，一是通过分项分类预算优化医保支付结构，引导宏观资源配置；二是通过支付方式改革提高微观上的支付运行和管理效率。总之，医保引导“三医”协同治理必须要从医保的基本原则出发，从价值医疗的角度出发，实现“三医”之间以及医保内部的政策一致性。
原标题：医保引导“三医”协同治理的理论逻辑与政策实践
作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 买晓飞
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